申請書類一覧

お願い

※書類はボールペンで記入してください。（鉛筆・消せるボールペンの記入は不可）
※手書き記入してください。（印字は不可）
※令和4年3月提出分より、各種申請書の押印を不要とします。（傷病手当金支給申請書の割印も不要）
　現在、掲載されている各種申請書については順次、改定します。
※ご提出前に記入漏れ、添付書類について、再度確認をお願いします。

扶養・資格・保険証

資格確認書交付（再交付）申請書・添付不能届
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書
健康保険資格確認書／保険証返納届
資格情報のお知らせ再交付申請書

被扶養者（異動）届

被扶養者状況届

被扶養者認定に必要な添付書類

任意継続被保険者資格取得申請書

証明書発行願い

病気・ケガ・事故

療養費支給申請書（立替払）

療養費支給申請書（治療用装具）

写真添付依頼 （短下肢装具）

装具作製確認書（短下肢装具）

移送費支給申請書

高額療養費支給申請書

限度額適用認定申請書

限度額適用・標準負担額減額認定申請書（住民税非課税）

特定疾病認定申請書

第三者行為による傷病届

第三者行為災害（交通事故その他）に伴う届出書類について

負傷理由報告書

傷病手当金支給申請書

傷病手当金申請資料

傷病手当金初回請求に伴う同意書兼回答書
療養状況・日常生活状況等報告書

慶弔

出産育児一時金請求書（直接支払用）

出産育児一時金請求書（本人支払用）

出産育児一時金受取代理適用申請書

出産手当金請求書

埋葬料（費）請求書

保健事業