該当の方のみ添付ください。

• 公的制度から医療費の助成を受け、窓口負担が減額されている方→医療費助成の領収証のコピー
• 非課税世帯の方→非課税証明書（原本）
• 傷病名が外傷の方→負傷理由報告書
• 相続人の方→戸籍謄本等

• 高額療養費とは同一月にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、自己負担限度額を超えた分が、あとで払い戻しされる制度です。※医療費が高額になることが事前にわかっている場合には　「限度額適用認定証（医療費が高額になりそうな時）」　を掲示する方法が便利です。
• 自己負担限度額を超えた保険適用内の医療費が対象です。
• 自己負担限度額の基準となる標準報酬月額は、健康保険料の控除月額の金額と　保険料月額表　を照らし合わせてご確認ください。
• 支給決定までに最短でも診療月から４か月以上かかります。
• 高額な医療費がかかったとき　よくある問い合わせ　をご覧ください。

• 高額な医療費がかかったとき
• 保険料月額表

●返信用封筒（切手貼付したもの）

※返信用封筒がない場合、会社経由での交付となります

●（非）課税証明書の原本

※非課税世帯の方のみ

●有効期限到来後

①限度額証を返却ください。

②更新希望の方は再度申請書・返信用封筒（切手貼付）・（非）課税証明書原本※非課税世帯の方

を提出ください。定時改定後に順次交付します。

●オンライン資格確認を導入している医療機関等では「限度額適用認定証」は必要ありません。

なお、非課税世帯の方は事前に当組合へ（非）課税証明書の提出が必要です。

提出がない、あるいは遅れた場合、正しい区分が反映されないことがありますのでご注意ください。

●マイナ保険証を利用すれば、限度額適用認定証の申請をせずに、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。マイナ保険証をぜひご利用ください。

●よくある問い合わせ　をご覧ください。

• 高額な医療費がかかったとき
• 保険料月額表

• 事故発生状況報告書
• 交通事故証明書
• 念書

すぐに

• 他人にけがをさせられたとき

• 初回申請の初日が当組合の資格取得から2年以内の場合、「傷病手当金初回申請に伴う同意書兼回答書」添付
• ケガ（負傷）の場合、「負傷理由報告書」添付
• 第三者による傷病の場合「第三者行為による傷病届」添付
• 障害年金（障害手当金）を受けるようになった場合は「障害年金裁定通知書」「年金額改定通知書」等、金額を証明する書類の写しを添付
  障害年金のご案内（日本年金機構）
• 退職後(資格喪失後)の継続給付として、請求する場合は、雇用保険の失業給付金を受給していないことが確認できる書類(受給期間延長通知書等)の写しを添付
  また、各月の申請時においては「療養状況・日常生活等報告書」、医療機関および調剤薬局が発行した領収書の写しを添付
• 新型コロナウイルス感染症の場合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請期間が令和5年5月7日以前は、「傷病手当金申請資料」添付　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請期間が令和5年5月8日以降は、他傷病と同様に医師等の意見欄への記載が必要

• 申請期間に在籍期間が含まれている場合：各事業所人事担当部署
• 在籍期間が含まれていない場合：トランス・コスモス健康保険組合

• 長期にわたる場合、原則として1ヵ月毎に請求
• 業務上、あるいは通勤途上のケガは対象外
  労働災害が発生したとき
• 過去に同一傷病で受給があり、復職後も治療を継続している場合は、治癒とはみなされません

• 傷病手当金について
• 病気やけがで働けないとき

• 自費で支払った場合・・・領収書、診療（調剤）報酬明細書の写し（レセプト）

• 他の保険証を使用し、医療費の返還を行った場合・・・領収書（医療費を返還したことを証明する領収書）、診療（調剤）報酬所の写し（レセプト）

＜注意事項＞

・申請書は同医療機関（同調剤薬局）であっても、診療月が異なれば月別各1枚必要です。

・申請書は同月であっても、医療機関（調剤薬局）が異なれば、医療機関毎（調剤薬局毎）各１枚必要です。

・診療（調剤）報酬明細書（レセプト）は、診療（調剤）明細書とは異なります。

• 立て替え払いをしたとき

• 医師の証明（意見書、装着証明書）
• 装具代金領収証（領収内訳含む）

＜注意事項＞

・ケガによる申請の場合は、必ず負傷理由報告書を添付してください。

• 立て替え払いをしたとき

• 眼鏡代金領収証（領収内訳含む）
• 処方箋
• 弱視等治療用眼鏡等作成指示書

9歳未満の小児

• 立て替え払いをしたとき

• 弾性着衣代金領収書および見積書
• 医師の証明、指示書

• 立て替え払いをしたとき

• 療養費支給申請書（施術所作成）
• 施術費用の領収書
  ※療養を受けた方の氏名とその施術費用であると記されているもの
• 医師の同意書
  ※必ず保険医の診察のうえで交付を受けたもの
  ※初療、変形徒手矯正術、および6ヶ月を超えて引き続き施術が必要な場合、再度保険医の診察を受けて同意書（原本）を添付してください
  ※医師の同意書（原本）の交付がないときは、同意書（写し）を添付してください。
  ※初療の日から1年経過して、月16回以上の施術であった場合は施術師が記入した原本を添付してください。
• 施術報告書（写し）
  ※施術報告書の交付（任意）を受けた際の交付料を申請する場合は、添付してください。

• 適正な療養費を申請するための3つのポイント
• 立て替え払いをしたとき

人事部・人事担当者

国内での健康保険の基準によって算定された額から自己負担分を差し引いた額

海外で医療を受けたとき